Pakko-oireiden kuntoutus

Pakko-oireet haastavat jokapäiväistä elämää erityisesti niiden ollessa voimakkaita. Jokaisella meillä on varmasti joitain omia neurooseja, mutta häiriöksi pakko-oireet muuttuvat silloin, kun henkilöllä esiintyy pakkoajatuksia ja -toimintoja, jotka haittaavat merkittävästi toimintakykyä; oireet vievät >1h päivästä. Häiriö on neljänneksi yleisin psykiatrinen häiriö, esiintyvyys arviolta 2-3%. Yleensä se alkaa nuoruusiässä, mutta voi alkaa aikaisemmin tai myöhemminkin. Syynä pakko-oireiseen häiriöön katsotaan olevan perimätekijät ja epäedulliset oppimisprosessit. Häiriö kulkee usein suvussa. Elämänmuutos ja stressi voi laukaista oireet tai voimistaa olemassa olevia oireita. 

Pakko-oireinen häiriö (OCD) voi olla pakkoajatus- ja/tai pakkotoimintopainotteista. Pakkoajatukset ovat jatkuvia, itsepintaisia ja vasten tahtoa mieleen tunkeutuvia mielikuvia, ajatuksia tai impulsseja, jotka aiheuttavat ahdistusta. Ne ovat syntyneet tavallisesta ajatuksesta, jolle on jostain syystä herkistynyt, ja saanut erityisen merkityksen henkilön mielessä. Pakkotoiminnot ovat toistuvia käyttäytymistapoja, joilla pyritään välttämään ja neutralisoimaan ahdistusta ja pelättyä seurausta. Häiriön ytimessä on pelko tietyn uhan toteutumisesta, ja henkilöllä on tarve varmistua siitä, ettei se toteutuisi. Yleensä pakko-oireista kärsivä henkilö tietää oireistonsa olevan liiallista ja tarpeetonta.

Ensisijaisena hoito-/kuntoutusmuotona on lääkitys ja psykoterapia. Myös toimintaterapialla voidaan kuntouttaa pakko-oireita. Kuntoutuksen keskiössä on altistusharjoittelu ja rituaalien ehkäisy mielikuva- ja käytännön harjoittelulla. Tarkoituksena on vaiheittain kohdata ahdistusta tuottava ajatus tai tilanne ilman helpottavia rituaaleja. Vähitellen harjoittelun tuloksena ahdistustaso laskee ja rituaalien tekeminen vähenee, kun altistusta ahdistukselle on tapahtunut riittävästi ja henkilölle on muodostunut uudet toimintamallit. Rituaalit ovat muodostuneet ajan saatossa kompensaatiokeinoksi (/turvakäyttäytymiseksi) ahdistusta vastaan, ja niiden kautta pyritään välttämään pelätty seuraus. Rituaalit tuovat hetken helpotuksen, mutta pitkällä tähtäimellä ahdistus kasvaa ja elämä hankaloituu. Ahdistuksen kohtaamisen tarkoituksena on kokemuksellisesti opettaa kuntoutujalle, ettei ahdistus muserra alleen, ja että se laantuu ajallaan. Kuntoutuksen tavoitteena on vahvistaa pystyvyyttä ja hallinnantunnetta niin, etteivät pakko-oireet häiritse tavallista arkea. Häiriön kroonistuminen on yleistä, joten altistusharjoittelua voi joutua tekemään läpi elämän ylläpitokuntoutuksena.

Tavallisia pakkoajatuksia
- pelot tautien tarttumisesta ja sairauksista
- pelot onnettomuuksista
- pelot kontrollin menettämisestä
- pelot vahingossa tehdyistä teoista
- symmetriaan liittyvät pakkoajatukset
- uskonnolliset pakoajatukset
- seksuaaliset pakkoajatukset
- aggressiiviset pakkoajatukset

Tavallisia pakkotoimintoja
- liiallinen peseminen
- siivoaminen
- järjestely
- tarkistelut
- kyselyt
- keräily
- pakonomainen rukoilu
- laskeminen
- täydellisyyden tavoittelu
- rauhoittavien vakuuttelujen vaatiminen

Hoidon vaiheet
1. Tiedon saaminen pakko-oireista
2. Kuntoutukseen motivoituminen
3. Oireketjujen tarkastelu
4. Altistusharjoittelu
5. Uusien taitojen vahvistaminen
6. Harjoittelun ylläpitäminen

Harjoitteluvinkkejä

Tarkistamispakko: jos kotoa lähteminen on hankalaa liiallisen tarkistamisen vuoksi, voi miettiä, miten haluaisi toimia, hyödyntää talon pohjapiirrosta ja merkitä siihen reitit, miettiä, miten läheinen toimii ja mikä olisi "normaalia", tarkistuskertojen vähentäminen systemaattisesti, kotoa poistuminen tarkistamatta aina kauemmas ja kauemmas asteittain, toimintaohjeen laadinta, ääneen puhuminen, kuvien hyödyntäminen, toiminnan hidastaminen, pidättäytyminen sovitussa toistomäärissä
Symmetria, järjestys, numerot: rikotaan järjestystä ja symmetriaa sovitusti, sana-altistusharjoitukset, kirjoitusaltistukset, uskomusten testaaminen/uhmaaminen
Saastumispelko: kodin puhtausluokituksen rikkominen, kartta puhtausvyöhykkeistä, listojen tekeminen (esim. rituaaliketjulista), videointi, "likaisten" asioiden tuominen "puhtaalle" alueelle, huomio onnistumisissa ja edistymisissä, "saastuneiden" tavaroiden koskettelu niin kauan että ahdistustaso laskee vähintään puoleen alkuperäisestä, mielikuvaharjoitteluna mässäillään ajatuksella kuinka likainen tavara on, pahimman kuvittelu, ulkomaailman asiat likaisuusjärjestykseen (altistus aloitetaan helpoimmasta tai vaikeimmasta), testaaminen, onko altistus todellisuudessa niin paha kuin mielikuvissa, netistä "likaisten" kuvien etsiminen, puhdistusrituaalin tekemättä jättäminen (eikä neutralisoivaa rituaalia jälkikäteenkään), toimintaohje suihkussa käyntiin / käsien pesuun, tavoitellaan likaista oloa (ei puhtautta)
Sairauspelko: rajojen asettaminen sille, mikä tieto järkevää ja mikä oireiden sanelemaa - osa jää epävarmaksi riskiksi aina, käsien pesun rajoittaminen tiettyihin hetkiin, toimintasuunnitelman laadinta
Onnettomuuspelko: varmistelusta luopuminen: onnettomuusriski aina olemassa vaikka kuinka yrittäisi ennakoida, huomion kiinnittäminen muihinkin asioihin kuin onnettomuuksiin, läsnäoloharjoittelu, pohdinta, mikä tekee ihmisestä vastuullisen ja rajojen asettaminen tälle, tehdään teko, mitä pakko-oire ei haluaisi
Kontrollin menettämisen pelko: miettiä, moniko asia on tänään tapahtunut ilman omaa kontrollia, tiedostaminen, että esim. psykoosiin voi sairastua ilman omaa kontrollointia, miettiä, mihin voi vaikuttaa ja mihin ei, välttely- ja vakuuttelurituaaleista luopuminen, läheisille ohjausta olla vakuuttelematta, ettei mitään pahaa satu (vakuuttelut kaiken olevan hyvin hidastaa kuntoutumista)
Täydellisyydentavoittelu: tiedostaa, ettei täydellisyydentavoittelu lopu ellei altista itseä tekemään asioita suurpiirteisemmin tai nopeammin, elämästä selviää, vaikkei kaikkea ymmärrä/osaa/muista, tahallaan epätäydellisesti toimiminen, läsnäoloharjoittelu, keskeneräisyyden hyväksymisen harjoittelu, mietintä, mikä on oikeasti tavoittelun arvoista, omia vaatimuksia vastaan toimiminen
Pakkoajatukset: huomata, miten itseä pyrkii rauhoittelemaan erilaisilla vakuutteluilla ja perusteluilla - onko jokin toistuva teema?, ydinpelon tunnistaminen (mitä pelkää tapahtuvan loppujen lopuksi?), kauhukuvien mässäily mielessä, tiedostaminen, että harvemmin saadaan aikaan todellista vakavaa vahinkoa vaikka se on mahdollista, tietoisuus- ja rentoutusharjoitukset, ajatusten tarkastelua ilman reagointia
Pakko-oireet ihmissuhteissa: epävarmuuden sietämisen harjoittelu, rituaalien karsiminen, tiedostaminen että tunne/ajatus ei ole totuus, tiedostaminen, että parisuhteeseen kuuluu kielteisiäkin tunteita, mietintä, mitä itse on sietänyt toisessa ja silti jatkanut esimerkiksi seurustelua
Somatosensoriset oireet: kehollisten reaktioiden ja tuntemusten tarkastelu hyväksyvästi ja tietoisesti, huomion siirtäminen toisaalle
Uskonnolliset sisällöt: oivaltamine, että uskon tarkoitus luoda hyvää (ei orjuuttaa), pakko-oireen uhmaaminen käytännössä, sana-altistusharjoittelu
Päätöksenteko: riskinoton sietämistä, mielikuvaharjoittelua, arpomista/kolikon heittämistä päätöksenteossa, tiedostaminen, että virheet kuuluvat elämään ja niistä voi oppia: oppiminen on tulevaisuutta varten
Väkivaltaiset ja seksuaaliset sisällöt: tiedostaminen, että pelot ovat niitä asioita, joita ei haluaisi tehdä, ajatukset eivät ole tekoja (usein kilttien oireistoon kuuluvat nämä sisällöt), ajatukset eivät satuta ketään, mielikuvaharjoittelu (johon sisällytetään oireen mukana tuoma epäröinti/epäily), ymmärrys, että ajatusten kontrollointi pahentaa tilannetta, ajatusten tarkastelua, tarpeiden tunnistamisen ja ilmaisun harjoittelu
Homoseksuaalisuuden pelko: käsitysten tarkastelua: mitä paljastuminen merkitsisi?, mässäillään tukalilla homoajatuksilla (miten se romuttaisi elämän)
Pakonomainen keräily: pohdinta, mitä konkreettista haittaa keräilystä on, tavaroista luopuminen asteittain ja toistaminen mielessä: "voi olla, että tarvitsen tätä myöhemmin, mutta kestän epämukavuuden", keskeisintä tämän kuntoutuksessa on motivaatio

Altistusharjoittelu ei ole helppoa, ja se vie paljon voimavaroja. Kuntoutuja voi herkästi väsähtää, ja kuntoutuksen lopettamisriski kesken kaiken on melko suuri. 

Tyypilliset haasteet kuntoutuksessa ja miten niistä päästä eteenpäin

Uskon ja motivaation puute
    → normalisointi
    → voimavarojen vahvistaminen (uni, ravinto, stressinhallinta, liikunta, vaatimusten höllentäminen)
    → luottamuksen vahvistaminen kuntoutusta kohtaan (perustelut harjoituksille, hoitomyönteiset videot ja podcastit)
    → tukiverkoston vahvistaminen (läheisten ja terapeutin vankempi tuki)
    → tarkistaminen, onko tavoitteet realistiset ja suunnitelmat toteutettavissa olevat (onnistumisten takaaminen harjoittelussa)
    → kertaaminen mitä on jo saavutettu
    → epävarmuuden sietämisen harjoittelua (altistetaan ajatukselle, että on voinut tehdä harjoituksen väärin, aika näyttää)

Kyseenalaistaminen, onko kyseessä pakko-oire vai todellinen huoli
    → normalisointi
    → pakko-oireen rajan pohtiminen, rajojen asettaminen (näiden kirjaaminen ylös paperille)
    → pysähdytään miettimään, tapahtuiko pelätty seuraamus altistusharjoittelun jälkeen

Hankaluus valita altistusmenetelmä / käytössä olevan menetelmän kyseenalaistaminen
    → normalisointi
    → menetelmien kokeilu käytännössä: jos oireet helpottavat, kyseessä on oikea menetelmä

Epämukavuustaso ei nouse riittävän korkealle (vähintään tasolle 40 asteikolla 0-100)
    → normalisointi - yleensä tulee esille, kun hoitomotivaatio on hyvä!
    → harjoitus voi kohdistua väärään asiaan tai siihen on soluttautunut toinen rituaali
    → altistusharjoittelun uudelleensuunnittelu
    → kokeileminen yritys-erehdys-tekniikalla löytääkseen kuntouttava harjoitus
    → itsetutkiskelu harjoittelun lomassa ja sen jälkeen
    → toistot
    → altistushierarkiassa eteenpäin meneminen

Yksinharjoittelu ei onnistu
    → normalisointi
    → terapeutin läsnäolon kuvittelu yksin ollessa
    → osasuorituksiin pilkkominen, oma hierarkia yksinharjoittelussa
    → valppaustason nostaminen

Toissijaisen ahdistusta neutralisoivan rituaalin käyttäminen
    → normalisointi
    → ilmaantuneen rituaalin tarkastelu
    → muodostetaan ajatus/toiminto, joka toimii riittävänä jarruna tilanteessa (esim. toiminnan hidastaminen antaa lisäaikaa päätökselle         tehdäkö rituaali vai ei)

Hoidon periaatteet unohtuvat oireen käynnistyessä
    → normalisointi
    → tarkastelu, mitä olisi voitu tehdä toisin
    → hoitomyönteisyyden vahvistaminen

Viriävä tunne on liian pelottava
    → normalisointi
    → ahdistusasteikon aktiivisempi käyttö
    → harjoittelun pilkkominen osiin
    → porrastaminen
    → toistot

Jämäkkyyden puute, juuttuminen oirekuvailuun
    → normalisointi
    → perustelut altistusharjoittelun tärkeydestä: tekoja vaaditaan, mutten ei tapahdu kuntoutumista

Liiallinen halu tietää, mistä oireet johtuvat
    → normalisointi
    → oireiden alkuperällä ei ole niin paljon väliä, tärkeintä vahvistaa hoitomyönteisyyttä (huomio altistusharjoitteluun)

Oireita tuntuu olevan liikaa
    → normalisointi
    → kuntoutetaan yhtä oiretta kerrallaan - seuraava oireketju helpompi

Pakko-oire vaihtaa sisältöä kesken harjoittelun
    → normalisointi
    → kaikkien ilmenevien ketjujen laittaminen ylös, tarkastelu ja niihin palaaminen tarvittaessa

Mikäli sinua mietityttää, voisiko sinulla olla pakko-oireinen häiriö, voit tehdä kartoittavan testin täältä. Ole herkästi yhteydessä hoidostasi vastaavaan tahoon. Odotellessasi pääsyä avun piiriin voit tutustua pakko-oireiden omahoitoon täältä. Sivulta saat tietoa pakko-oireista ja käyttöösi asianmukaisia harjoituksia oireiden lievittämiseksi.

Lapsen tukeminen pakko-oireisessa häiriössä

Lasten pakko-oireisen häiriön kuntoutuksen ydin on sama kuin aikuisilla: ahdistukselle asteittainen altistaminen. Keskeisinä hoitokeinoina ovat kognitiivinen käyttäytymisterapia ja SSRI-lääkkeet. Kuntoutuksen aikana tunnistetaan lapsen pakko-oireketjut rituaaleineen, suunnitellaan yhdessä altistusharjoitteluhierarkia, haastetaan uskomuksia, kohdataan palkoja sekä tehdään rentoutus- ja tunteidensäätelyharjoituksia. Vanhemmat/huoltajat otetaan mukaan kuntoutusprosessiin - heillä on erittäin tärkeä rooli lapsen pakko-oireiden helpottamisessa. OCD:n kuntoutus vaatii sinnikkyyttä ja runsaasti päivittäisiä toistoja - sitoutumista. 

Aikuisten on tärkeä pystyä tukemaan lasta sovittuihin käytäntöihin ja pidättäytyä suunnitelmassa. Huoltaja tukee lasta rajaamalla pakkotoimintoja, antamalla positiivista palautetta, ohjaamalla ahdistuksenhallinta ja rentoutusmenetelmien käyttöön, opettamalla rakentavia ongelmanratkaisutaitoja, mallintamalla odotettua käyttäytymistä, tukemalla tunteiden säätelyssä, huomaamalla oman toiminnan vaikutukset lapseen sekä suunnittelemalla yhdessä lapsen ja koko kuntoutustyöryhmän kanssa perheelle sopivat toimintamallit.

Perheenjäseniä sitouttavat pakko-oirerutiinit ovat yleisiä. Vaikka pitkällä tähtäimellä tietäisikin tekevänsä karhunpalveluksen, niihin on pieni kynnys lähteä mukaan. On tuskallista katsoa, kun oma lapsi kamppailee ahdistuksen ja pakkotoistojen kanssa. Yleensä lapsen pakko-oireet ja siihen liittyvä kärsimys tuottavat stressiä koko perheelle. Vanhempien voimavarat voivat olla koetuksella. On tärkeä huolehtia omasta jaksamisesta, jotta lasta voi auttaa mahdollisimman hyvin. Perheen ei kannata jäädä tilanteen kanssa yksin, vaan hakea moniammatillista apua, esimerkiksi sosiaalitoimesta saatavat tukipalvelut voivat tukea kuntoutusprosessissa. 

Lähteet

Suvanto-Witikka, R. 2021. Työkirja pakko-oireiden hoitoon.
https://www.terveyskirjasto.fi/dlk00403
https://www.duodecimlehti.fi/duo98846#s3
https://www.duodecimlehti.fi/api/pdf/duo99245
https://www.mielenterveystalo.fi/fi/oirekyselyt/pakko-oirekysely-oci-r
https://www.mielenterveystalo.fi/fi/omahoito/pakko-oireiden-omahoito-ohjelma